Senin, 17 Desember 2012

ASKEP LIMFOMA MALIGNA


TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Pengertian tentang limfoma maligna antara lain menurut Danielle, (1999) bahwa limfoma adalah malignansi yang timbul dari sistem limfatik. Pengertian lain tentang limfoma maligna  menurut Susan Martin Tucker, (1998) adalah suatu kelompok neoplasma yang berasal dari jaringan limfoid. Sedangkan menurut Suzanne C. Smeltzer, ( 2001), mengemukakan bahwa limfoma maligna adalah keganasan sel yang berasal dari sel limfoid. Pengertian lain tentang limfoma maligna menurut Doenges, (1999) adalah kanker kelenjar limfoid. Pengertian lain yang diperoleh dari www.trigonum.or.id, (2007) mendefinisikan bahwa limfoma maligna ialah tumor padat yang berasal dari jaringan limfoid.

Dari beberapa definisi di atas dapat disimpulkan bahwa limfoma maligna adalah suatu jaringan tumor padat yang berasal dari sel limfoid dan bersifat ganas.

B. Patofisiologi
Limfoma maligna ini berasal dari sel limfosit. Tumor ini biasanya bermula dari nodus limfe, tetapi dapat melibatkan jaringan limfoid dalam limpa, traktus gastrointestinal (misalnya dinding lembung), hati, atau sumsum tulang. Sel limfosit dalam kelenjar limfe

juga berasal dari sel-sel indik multipotensial di dalam sumsum tulang. Sel induk multipotensial pada tahap awal bertransformasi menjadi sel progenitor limfosit yang kemudian berdiferensiasi melalui dua jalur. Sebagian mengalami pematangan dalam kelenjar thymus untuk menjadi limfosit T, dan sebagian lagi menuju kelenjar limfe atau tetap berada dalam sumsum tulang dan berdiferensiasi menjadi sel limfosit B. Apabila ada rangsangan oleh antigen yang sesuai maka limfosit T maupun B akan bertransformasi menjadi bentuk aktif dan berpoliferasi. Limfosit T aktif menjalankan fungsi respon imunitas seluler. Sedangkan limfosit B aktif menjadi imunoblas yang kemudian menjadi sel plasma yang membentuk imunoglobulin. Perubahan limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan akibat terjadinya mutasi gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit tua yang tengah berada dalam proses transformasi menjadi imunoblas (terjadi akibat adanya rangsangan imunogen). Hal ini terjadi didalam kelenjar getah bening, dimana sel limfosit tua berada di luar centrum germinativum sedangkan imunoblast berada di bagian paling sentral centrum germinativum. Apabila  membesar maka dapat menimbulkan tumor dan apabila tidak ditangani secara dini maka menyebabkan limfoma maligna.

Penyebab tumor ini tidak diketahui dengan jelas, namun terdapat  beberapa faktor risiko antara lain : imunodefisiensi, agen infeksius, paparan lingkungan dan pekerjaan (seperti  pekerja hutan, petrnak dan pertanian), terkena paparan ultraviolet, merokok, dan mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani. Tanda dan gejala yang timbul antara lain kelelahan, malaise penurunan berat badan, peningkatan suhu, kerentanan infeksi, disfagia anoreksia, mual, muntah, konstipasi, anemia, timbul edema anasarka, tekanan darah turun, sesak nafas bila tumbuh di daerah dada dan kelainan/pembesaran organ. Apabila kondisi ini berlangsung terus-menerus, maka dapat menimbulkan komplikasi yaitu efusi pleura, fraktur tulang, paralisis dan kematin pasti terjadi dalam 1 sampai 3 tahun bila tanpa penanganan.   

C. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada klien limfoma maligna terdiri atas penatalaksanaan medis/farmakoterapi dan penatalaksanaan keperawatan.
1. Penatalaksanaan medis/farmakoterapi. Menurut Brunner and Suddarth, (2001), Danielle Gale, (1999)  :
a.   Kemoterapi oral seperti klorambusil (leukeran) dengan atau tanpa prednison. Karena penyakit ini menjadi progresif lalu direkomendasikan pendekatan yang agresif, dengan menggunakan kemoterapi kombinasi yang meliputi siklofosfamid, vinkristin, vinblastin, bleomisin dan doksorubisin. Efek jangka panjang dari kemoterapi meliputi kemandulan, kardiotoksik, dan fibrosis pulmonal.
b. Terapi radiasi dilakukan hanya jika penyakit ini terlokalisasi pada daerah-daerah tertentu. Tujuan terapi radiasi adalah menghancurkan sel-sel tumor. Efek samping terapi radiasi bila pada area nodus limfa servikal atau tenggorokan, maka akan terjadi mulut kering, disfagia, mual, muntah, rambut rontok, dan penurunan produksi salifa serta peningkatan karies gigi, sedangkan bila pada area nodus limfa abdomen, maka akan terjadi muntah, diare keletihan, anoreksia dan supresi sumsum tulang.
c.  CT scan hati dan limpa dilakukan untuk mengidentifikasi keterlibatan organ tersebut terhadap tumor.
d. Thorax foto tulang pelvis vertebra, dan tulang panjang, dilakukan untuk mengidentifikasi keterlibatan organ tersebut terhadap tumor.
e.  Biopsi sumsum tulang untuk menentukan keterlibatan sumsum tulang, invasi sumsum tulang terlihat pada tahap luas.
f.   Biopsi nodus limfa untuk membuktikan keterlibatan nodus mediastinal.
g. Skintigrafi Gallium-67 berguna untuk membuktikan deteksi berulangnya penyakit nodus, khususnya diatas diafragma.
h. Ultrasound abdominal untuk mengevaluasi luasnya keterlibatan nodus limfa retroperitoneal.
i.   Tomografi paru keseluruhan atau skan CT dada dilakukan bila adenopati hilus terjadi. Menyatakan kemungkinan keterlibatan nodus limfa mediastinum.
j. Tindakan pembedahan laparatomy dilakukan bila penyakit ini diduga berada              di bawah diafragma tetapi berisiko terjadi perdarahan atau poliferasi.

2. Penatalaksanaan keperawatan, menurut Brunner and Suddarth (2000), dalam memberikan perawatan dan pendidikan klien. Klien sering merasa takut terhadap obat-obatan yang bersifat radioaktif dan memerlukan tindakan penjagaan serta pengawasan tindak lanjut yang khusus karena itu perawat harus menyampaikan informasi tentang terapi ini dan menenangkan perasaan klien dan keluarga. Untuk klien post operasi laparatomy, klien dianjurkan untuk istirahat serta menghindari regangan pada jahitan luka. Kassa penutup luka operasi harus dikaji secara periodik untuk mengetahui adanya peradahan atau tidak dan lakukan perawatan luka setiap hari sesuai program, untuk mengobservasi tanda-tanda infeksi.

D. Pengkajian
Pengkajian pada klien limfoma maligna menurut Doenges, (1999) diperoleh data sebagai berikut :
1. Aktifitas/istirahat
Gejala : kelelahan, kelemahan, atau malaise umum, kehilangan prodiktifitas dan penurunan toleransi latihan.
Tanda : penurunan kekuatan, bahu merosot, jalan lamban, dan tanda lain yang menunjukkan kelelahan.

2. Sirkulasi
Gejala  :  palpitasi, angina/nyeri dada.
Tanda  : takikardia, disritmia, sianosis wajah dan leher (obstruksi drainase vena karena pembesaran nodus limfa adalah kejadian yang jarang), ikterusskelera dan ikterik umum sehubungan dengan kerusakan hati dan obtruksi duktus empedu oleh pembesaran nodus limfa, pucat (anemia), diaforesis, keringat malam hari.
 
3. Integritas ego
Gejala  : faktor stress, takut/ansietas sehubungan dengan diagnosis dan kemungkinan takut mati, tes diagnostik dan modalitas pengobatan (kemoterapi dan terapi radiasi).
Tanda   :  berbagai perilaku, misal marah menarik diri, pasif

4. Eliminasi
Gejala  : perubahan karakteristik urine dan feses, riwayat obstruksi intususepsi, atau sindroma malabsorpsi (infiltrasi dari nodus limfa retro peritoneal)
Tanda : nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan pembesaran pada palpasi (hepatomegali), nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan pembesaran pada palpasi (splenomegali), penurunan haluaran urine, urine gelap/pekat, anuria (obstruksi uretral/gagal ginja), disfungsi usus dan kandung kemih.

5. Makanan/cairan
Gejala  : anoreksia/kehilangan nafsu makan, disfagia (tekanan pada esofagus) Adanya penurunan berat badan.
Tanda  : pembengkakan pada wajah, leher, rahang, atau tangan kanan (sekunder terhadap kompensasi vena kava superior oleh pembesaran nodus limfa), edema ekstermitas bawah sehubungan dengan obtruksi  vena kava inferior dari pembesaran nodus limfa intraabdominal (non-hodgkin), Asites (obtruksi  vena kava inferior sehubungan dengan pembesaran nodus limfa intra abdominal)

6. Neurosensori
Gejala  : nyeri saraf (neuralgia) menunjukkan kompresi akar saraf oleh pembesaran nodus limfa pada brakial, lumbar, dan pleksus sakral, kelemahan otot, parestesia.
Tanda  : status mental ; letargi, menarik diri, kurang minat umum terhadap sekitar, paraplegia (kompresi btang spinal dari tubauh vertebral, keterlibatan diskus pada kompresi/degenerasi atau kompresi suplai darah terhadap batang spinal)

7. Nyeri/kenyamanan
Gejala  : nyeri tekan/nyeri pada nodus limfa yang terkena, mis pada sekitar mediastinum, nyeri dada, nyeri punggung (kompresi vertebral) nyeri tulang umum (keterlibatan tulang limfomatus), nyeri segera pada area yang terkena setelah minum alkohol.
Tanda  : fokus pada diri sendiri, prilaku berhati-hati.

8. Pernapasan
Gejala   :  dispnea pada kerja atau istirahat ; nyeri dada
Tanda  : dispnea ; takikardia, batuk kering non-produktif, tanda distres pernapasan ; peningkatan frekuensi pernafasan dan kedalaman, penggunaan otot bantu, stridor, sianosis, parau/paralisis laringeal (tekanan dari pembesaran nodus pada saraf laringeal).

9. Keamanan
Gejala  : riwayat sering/adanya infeksi, riwayat mononukleus, riwayat ulkus/perforasi perdarahan gaster, demam, keringat malam tanpa menggigil, kemerahan/pruritus umum
Tanda  : demam menetap tanpa gejala infeksi, nodus limfe simetris, tak nyeri, membengkak/membesar, pembesaran tonsil, pruritus umum, sebagian area kehilangan pigmentasi melanin (vitilago).

10. Seksualitas
Gejala  : masalah tentang fertilitas/kehamilan (sementara penyakit tidak mempengaruhi, tetapi pengobatan mempengaruhi), penurunan libido.


E. Diagnosa Keperawatan
Setelah data dikumpulkan dilanjutkan dengan analisa data untuk menentukan diagnosa keperawatan. Menurut Doenges (1999), diagnosa keperawatan pada klien post operasi laparatomy + biopsy dengan indikasi limfoma maligna sebagai berikut :
1.   Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, insisi bedah
2.  Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan, misal : muntah, perdarahan, diare.
3.   Nyeri (akut) berhubungan dengan adanya insisi bedah.
4.  Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum, penurunan cadangan  energi, peningkatan laju metabolik dari produksi leukosit masif.
5.  Konstipasi atau diare berhubungan dengan penurunan masukan diet, perubahan proses pencernaan.
6.  Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan darah dan nutrisi kejaringan sekunder pembedahan.
 7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang akurat  mengenai perawatan di rumah.

F. Perencanaan
Setelah dignosa keperawatan ditemukan, maka dilanjutkan dengan menyusun perencanaan untuk masing-masing diagnosa yang meliputi prioritas dignosa keperawatan, penetapan tujuan dan kriteria evaluasi sebagai berikut :



1. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, insisi bedah
Tujuan : tidak terjadi infeksi atau penyebaran infeksi
Kriteria Evaluasi :
a) Meningkatkan penyembuhan luka dengan benar, bebas tanda infeksi/inflamasi, drainase purulen, eritema, dan demam
b)  Tidak menunjukkan merah, bengkak, pada daerah luka
c)  Luka kering bebas dari drainase purulen, eritema, demam, bengkak, dan nyeri
d)  Leukosit dalam batas normal 4800-10800 /ul
Intervensi :
a)  Monitor  tanda-tanda vital tiap 8 jam, perhatikan demam, menggigil, meningkatnya
     nyeri
b)  Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptik
c) Observasi tanda-tanda infeksi seperti nyeri, panas, merah dan bengkak pada luka
     operasi, catat karakteristik luka, adanya eritema, dan  daerah pemasanngan infus
d)  Lakukan perawatan luka secara aseptik dan antiseptik sesuai program
d)  Berikan informasi yang tepat, jujur pada pasien
e)  Berikan antibiotik sesuai indikasi.

2. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
berlebihan, misal : muntah, perdarahan, diare.
Tujuan : volume cairan adekuat atua dapat dipertahankan



Kriteria Evaluasi :
a) Mempertahankan keseimbangan cairan dibuktikan oleh kelembaban membran mukosa, turgor kulit baik, tanda vital stabil, dan secara individual haluaran urine adekuat
b)  Masukan dan keluaran seimbang (balance).
Intervensi :
a)  Monitor TTV tiap 8 jam
b)  Monitor intake dan output (hitung balance cairan dalam 24 jam)
c)  Observasi adamya perdarahan yang berlabihan
d)  Observasi karakteristik luka terhadap adanya peradangan, juga balutan agar tetap
      kering
e)  Lihat membran mukosa, kaji turgor kulit dan pengisian kapiler
f)  Auskultasi bising usus, catat kelancaran flatus, gerakan usus
g)  Berikan sejumlah kecil minuman jernih bila pemasukan per oral dimulai, dan
      lanjutkan dengan diet sesuai toleransi
h)  Berikan cairan IV dan elektrolit.

3.  Nyeri (akut) berhubungan dengan adanya insisi bedah.
Tujuan : nyeri hilang, minimal berkurang atau dapat dikontrol
Kriteria Evaluasi :
a)  Melaporkan nyeri hilang/terkontrol
b)  Tampak rileks, mampu tidur/istirahat dengan tepat.
Intervensi :
a)  Ukur TTV tiap 8 jam
b)  Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, beratnya (skala 0-10). Selidiki dan laporkan
     perubahan nyeri dengan tepat
c)  Pertahankan istirahat dengan posisi semi-Fowler
d)  Dorong ambulasi diri
e)  Berikan aktivitas hiburan
f)  Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam bila nyeri nyeri timbul atau teknik mengalihkan
     perhatian
g)  Berikan analgesik sesuai indikasi
h)  Berikan kantong es pada abdomen

4.  Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum, penurunan cadangan  energi, peningkatan laju metabolik dari produksi leukosit masif.
Tujuan :  klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari
Kriteria Evaluasi :
a)  Laporan peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur
b)  Berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari sesuai tingkat kemampuan
c)  Menunjukkan penurunan tanda fisiologis tidak toleran, misal ; nadi, pernafasan, dan tekanan darah masih dalam batas normal.
Intervensi :
a)   Evaluasi laporan kelemahanm, perhatikan ketidakmampuan untuk beraprtisipasi
      dalam aktifitas sehari-hari
b)  Berikan lingkungan tenang dan periode istirahat tanpa gangguan. Dorong istirahat sebelum makan

c)   Implementasikan teknik penghematan energi. Bantu ambulasi/aktifitas lain sesuai
      indikasi
d)   Berikan kebersihan mulut sebelum makan dan berikan antiemetik sesuai indikasi.

5.  Konstipasi atau diare berhubungan dengan penurunan masukan diet, perubahan
proses pencernaan.
Tujuan : klien dapat BAB sesuai dengan polanya setiap hari
Kriteria Evaluasi :
a) Membuat/kembali pola normal dari fungsi usus
b) Menunjukkan perubahan prilaku/pola hidup, yang diperlukan sebagai penyebab,
    faktor pemberat
c) Frekuensi bising usus 3-15 x/menit
d) BAB lembek dan lancar serta tidak nyeri pada saat BAB.
Intervensi :
a)  Observasi warna feses, konsistensi, frekuensi, dan jumlah
b)  Auskultasi bunyi usus
c)  Awasi masukan dan haluaran dengan perhatian khusus pada makanan/cairan
d)  Dorong masukkan cairan 2500-3000 ml/hari dalam toleransi jantung
e)  Hindari makan yang mengandung gas
f)  Kaji kondisi kulit perianal dengan sering, catat perubahan dalam kondisi kulit atau mulai kerusakan. Lakukan perawatan perianal setiap defekasi bila terjadi diare
g)  Konsul dengan ahli gizi untuk memberikan diet seimbang dengan tinggi serat dan bulk.

h) Berikan pelembek feses, stimulasi ringan, laksatif pembentuk bulk, atau enema sesuai
     indikasi, pantau keefektifan
i)  Berikan obat antidiare, misal ;difenoksilat hidroklorida dengan atropin (Lomotil) dan
    obat pengabsorbsi air, misal Metamucil.

6.  Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan darah dan nutrisi kejaringan sekunder pembedahan.
Tujuan : tidak terjadi kerusakan integritas kulit atau integritas kulit dapat dipertahankan
Kriteria Evaluasi :
a)  Mempertahankan integritas kulit
b)  Mengidentifikasi faktor risiko/prilaku individu untuk mencegah cedera dermal
c)  Tidak ada iritasi pada daerah luka operasi
e)  Tidak ada lesi

Intervensi :
a)  Kaji integritas kulit, cata perubahan pada turgor kulit, gangguan warna hangat lokal, eritema, ekskoriasi 
b)  ubah posisi secara periodik dan pijat permukaan tulang bila pasien tidak bergerak atau ditempat tidur
c)  Ajarkan permukaan kulit kering dan bersih, batasi penggunaan sabun
d)  Bantu untuk latihan rentang gerak pasif atau aktif.

7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang akurat  mengenai perawatan di rumah.
Tujuan : mengatakan pengertiannya tentang prosedur pembedahan dan penanganannya
Kriteria Evaluasi :
a)  Klien atau orang terdekat mengungkapkan pengertian tentang perawatan di rumah dan perawatan tindak lanjut
b)  Menyatakan pemahaman proses penyakit, pengobatan dan potensial komplikasi
c)  Berpartisipasi dalam program pengobatan.
Intervensi :
a)   Kaji ulang pembatasan aktifitas pascaoperasi
b)  Diskusikan perawatan insisi, termasuk mengganti balutan, pembatasan mandi, dan kembali kedokter untuk mengangkat jahitan/pengikat
c)  Idenifikasi gejala yang memerlukan evaluasi medik, contoh, peningkatan nyeri ; edema/eritema luka, adanya drainase , demam.



DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth. (2002). Text Book of Medical – Surgical Nursing (Agung, Penerjemah). Philadelphia :  Lippincott (Sumber asli diterbitkan 1997).

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Hand Book Of  Nursing Diagnosis. (Monica Ester, Penerjemah). Philadelphia. PA 19106.USA (Sumber asli diterbitkan 1999).

Doenges, M. (2000). Nursing Care Planns (I Made Kariasa, Penerjemah). Philadelphia. F.A Davis Company. (Sumber asli diterbitkan 1993).

Gale, Danielle. (2000). Oncology Nursing Care Plans (I Made Kariasa, Penerjemah). Texas : Skidmore-Roth Publshing (Sumber asli diterbitkan 1995).

Niakurniasih, Sudiariandini S. (1997). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI

Trigonum. Profil Penderita Limfoma Maligna. Diambil pada 16 Juli 2007 dari www.trigonum.or.id, 2007

Tucker, S. (1998). Patient Care Standarts : Nursing Process, Diagnosis, and Outcome. (Yasmin, Penerjemah) California ; Mosby. (Sumber asli diterbitkan 1992).




48 komentar:

  1. Ramuan tradisional untuk obat asam urat adalah obat yang banyak dicari oleh wanita, dan pria yang berumur di atas 30 tahun, karena banyak yang terkena penyakit asam urat. bahkan sekarang di bawah umur 30 tahun sudah terkena asam urat akut. jika penyakit sudah parah akan mengakibatkan persendian tidak bisa bergerak. tetapi anda tidak usah khawatir, karena sekarang sudah muncul obat untuk asam urat herbal tradisional berkhasiat tinggi. obat asam urat yang alami ampuh dari dulu tradisional ini adalah salah satu obat herbal asam urat dan kolesterol menahun tradisional berkhasiat tinggi, dan obat asam urat herbal tradisional terbaik alami ampuh dari dulu. tidak hanya bisa dijadikan untuk obat asam urat dan testimoni penderita asam urat, tetapi bisa juga mengobati kolesterol tinggi.
    jika anda mencari obat untuk mengobati asam urat dan kolesterol tinggi, disini tempatnya menjual cari obat untuk mengobati asam urat paling ampuh. sedikit bahasan tentang jual herbal obat untuk penyakit asam urat, obat untuk mengobati asam urat tanpa zat kimia ini adalah obat untuk penyakit asam urat terbaik tanpa zat kimia. jika anda sudah bosan dengan obat kimia, jangan khawatir karena ini adalah obat tradisional untuk penyakit asam urat akut tanpa zat kimia. produk kami menjual obat asam urat kualitas terjamin terbaik. banyak yang sudah menggunakan info tentang obat untuk penyakit asam urat dan memberikan testimoni yang positif.obat penyakit asam urat ampuh

    BalasHapus
  2. This is true bernar page tremendous amount of information obtained is delighted to be bet to play in the yard of your incredible I found your page on google
    Cara Mengobati Jantung Koroner
    Obat Usus Buntu
    Cara Mengobati Tipes
    Cara Mengobati Stroke
    Cara Mengobati Ambeien
    Cara Mengobati Gondok

    BalasHapus
  3. very interesting article, read and understood very easily. I love articles like this one, simple and unbiased. God bless you

    Cara Mengobati Asam Lambung Naik Secara Alami
    Apakah Penyakit Luka Diabetes Bisa Sembuh
    Obat Benjolan Di Payudara Kanan

    BalasHapus
  4. Salah satu terapi tumor otak yang bisa anda lakukan adalah dengan konsumsi jelly gamat qnc yakni obat alami yang dibuat dari teripang emas, selain itu jelly gamat juga bisa untuk mengobati Tumor Payudara yang biasa ditandai dengan munculnya benjolan di payudara. Dan andapun yang menderita kelenjar getah bening, liver bengkak anda bisa mengkonsumsinya. Tanpa terkecuali anda yang memiliki keluhan tbc hingga gangguan pencernaan dan
    kista anda pun bisa mengkonsumsinya sungguh hebat bukan.

    BalasHapus
  5. Informoasinya sangat bagus , dibaca juga enak , tidak belibet saya suka artikel kesehatan seperti ini , ini menjadi salah satu contoh bagi saya untuk membuat artikel sejenis

    Obat Tradisional Buah Zakar Bengkak
    Obat Hipertensi Herbal
    Obat Tradisional Radang Empedu

    BalasHapus

  6. article very remarkable, happy to be able to read and visit on your web page. very good.
    http://www.jellygamatqncasli.com/cara-mengobati-osteoporosis/

    BalasHapus
  7. inilah cara herbal untuk membantu proses penyembuhan keluhan penyakit fatty liver , bisa anda simak
    di obat herbal fatty liver. kini hadir obat lipoma tradisional yang hadir dari bahan herbal yang lebih komplit. Produk Green World yang di jadikan sebagai pengobatan herbal ginjal bocor

    BalasHapus
  8. Tahukah anda ? bahwa hasil penelitiain baru-baru ini menunjukan bawah hewan laut tak bertulang teripang atau gamat emas terbukti mampu melawan dan memusnahkan tumor atau kanker karena mengandung Forndoside A yang telah terbukti mampu membunuh sel kanker paru paru, kanker hati, kanker usus, kanker prostat hingga kanker prostat sehingga bisa dijadikan sebagai alternatif untuk mengobati tumor atau kanker.

    BalasHapus
  9. Terimakasih atas informasinya gan, semoga bermanfaat untuk kita semua. jangan lupa untuk update terus ya gan !!!
    Salam Kenal dari kami :
    Link Kami Semoga Bermanfaat Untuk Informasi Seputar Kesehatan.
    http://www.grosir.jellygamatqncasli.com
    http://www.pusat.jellygamatqncasli.com
    http://www.jual.jellygamatqncasli.com
    http://www.agenresmi.jellygamatqncasli.com
    http://www.carajadiagen.jellygamatqncasli.com
    http://www.obatherbal.jellygamatqncasli.com
    http://www.distributor.jellygamatqncasli.com
    http://www.obatasma.jellygamatqncasli.com
    http://www.obatasamurat.jellygamatqncasli.com
    http://www.obatkankerserviks.jellygamatqncasli.com
    http://www.obatkistaovarium.jellygamatqncasli.com
    http://www.obathepatitisa.jellygamatqncasli.com
    http://www.obatnyerisendi.jellygamatqncasli.com
    http://www.obatmaagkronis.jellygamatqncasli.com
    http://www.obatasamlambung.jellygamatqncasli.com
    http://www.obatguladarahtinggi.jellygamatqncasli.com
    http://www.obatbatuginjal.jellygamatqncasli.com

    Kami Tunggu Informasi Selanjutnya gan....

    BalasHapus
  10. Informasi yang di berikan sangat menarik dan bermanfaat , gaya bahasa yang di gunakan gampang untuk di mengerti , terimakasih untuk informasi nya .

    Obat Tradisional Infeksi Usus Dan Lambung
    Obat Sakit Pangkal Paha Sebelah Kiri Yang Manjur
    Cara Mengobati Radang Selaput Otak (Meningitis) Manjur

    BalasHapus
  11. Informasi yang di berikan sangat menarik dan bermanfaat , Ditunggu informasi - informasi lainnya !!

    Obat Kanker Serviks Alami Tanpa Operasi

    BalasHapus
  12. Very nice article, after I read, it is very easy to understand article. So I hope this article is updated every day. God bless and good luck

    Obat TBC Alami Terbukti Manjur
    Obat Kanker Rahim Alami Ampuh
    Obat Hipertensi Herbal
    Ahlinya Obat Stroke
    Ahlinya Obat Asam Urat

    BalasHapus
  13. Terimakasih untuk informasi nya , informasi yang di berikan sangat menarik dan mudah untuk di pahami , di tunggu untuk informasi selanjut nya !!

    Obat Asam Lambung Tinggi Alami

    BalasHapus
  14. I first visited this page. After I read this article turned out to be very contained, good content, I am happy and hopefully the articles in this website can be updated continuously

    Obat Kanker Rahim Alami Ampuh
    Kanker Rahim Stadium 1
    Informasi Kanker Rahim

    BalasHapus
  15. Heart valve is a term which when in drawing resembles a gate or one-way door in the heart
    buah untuk liver
    liver menular

    BalasHapus
  16. Which you should try to feel the usefulness. With a more complete herbal ingredients so of course

    obat miom tradisional

    obat sinusitis herbal

    obat alami herpes

    BalasHapus
  17. Thanks for the information presented on your website
    Very in waiting for other information

    obat alami wasir
    obat lambung bengkak
    obat jantung alami

    BalasHapus
  18. This is a very wonderful page happy to be on your page I found your page from google
    Obat Pelancara Susah Bab
    Obat Rematik Tulang
    Obat PPOK
    Obat Kerumut
    Obat Stroke

    BalasHapus
  19. After I visited this page, and I read, it turns out the information presented in this article is very useful. Good and keep going

    Obat Kencing Batu Di Apotik
    Obat Asam Lambung Tinggi Di Apotik
    Nama Obat Hepatitis Di Apotik
    Obat Radang Usus Di Apotik
    Obat Kudis Yang Ada Di Apotik

    BalasHapus
  20. After I read and understand this article, it turns out this article is very useful and worth visiting.
    Because people who visit this page will gain new knowledge and insight.
    Good luck comrade

    Obat Tradisional Infeksi Saluran Kencing
    Obat Tipes Tradisional Paling Manjur
    Pengobatan Alami Miom Secara Tradisional
    Obat Polip Hidung Di Apotik

    BalasHapus