ASKEP CKD (Chronik Kidney Desease)

TINJAUAN TEORI

A.   Pengertian

Chronik Kidney Desease adalah : kerusakan ginjal progresif yang berakibat fatal dan ditandai dengan uremia (urea dan limbah nitrogen lainnya yang beredar dalam darah serta komplikasinya jika tidak dilakukan dialisis atau transplantasi ginjal). (Nursalam. 2006)

Chronik Kidney Desease adalah: suatu sindrom klinis yang disebabkan oleh penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut. ( Slamet Suyono, 2001).

Chronik Kidney Desease adalah : gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk memperhatikan metabolisme keseimbangan cairan dan elektrolit menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth. 2002).

Chronik Kidney Desease biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap. Penyebab termasuk glomerulonefritis, infeksi kronis dan penyakit vaskular , penyakit agen nefrotik dan penyakit endokrin (Marlynn E. Doenges. 2000)

Chronik Kidney Desease adalah penyakit ginjal yang tidak dapat pulih, ditandai dengan penurunan fungsi ginjal progresif, mengarah pada penyakit ginjal tahap akhir dan kematian (Susan Martin Tucker, 1998).

Dari kelima pengertian diatas, maka dapat disimpulkan bahwa Cronik Kidney Desease adalah suatu gangguan fungsi renal yang progresif irreversible yang disebabkan oleh adanya penimbunan limbah metabolik di dalam darah, sehingga kemampuan tubuh tidak mampu mengekskresikan sisa- sisa sampah metabolisme dan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh.

B.   Patofisiologi

Menurut Brunner dan Suddarth(2002),Slamet Suyono(2001) dan Sylvia A. Price,(2000) adalah sebagai berikut : Gagal ginjal merupakan suatu keadaan klinis kerusakan ginjal yang progresif dan irreversibel dari berbagai penyebab diantaranya infeksi, penyakiy peradangan,  penyakit vaskular hipertensif, gangguan jaringan penyambung, gangguan kongenital dan herediter, penyakit metabolik (DM, Hipertiroidisme), Nefropati toksik (penyalahgunaan analgesik), nefropati obstruktif(saluran kemih bagian atas dan saluran kemih bagian bawah).

Pada saat fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein yang normalnya di ekskresikan kedalam urine menjadi tertimbun didalam darah, sehingga terjadinya uremia dan mempengaruhi sistem sistem tubuh, akibat semakin  banyaknya tertimbun produk sampah metabolik, sehingga kerja ginjal akan semakin berat.

Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dan penurunan jumlah glomeruli yang dapat menyebabkan penurunan klirens. Substansi darah yang seharusnya dibersihkan, tetapi ginjal tidak mampu untuk memfiltrasinya. Sehingga mengakibatkan kadar kreatinin serum, nitrogen, urea darah (BUN) meningkat. Ginjal juga tidak mampu mengencerkan urine secara normal. Sehingga tidak terjadi respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehingga terjadi tahanan natrium dan cairan. (Brunner & Suddarth, 2002).

Asidosis metabolik dapat terjadi karena ketidakmampuan ginjal mengekspresikan muatan asam yang berlebihan terutama amoniak (NH3) dan mengabsorpsi bikarbonat.

Anemia, terjadi akibat berkurangnya produksi eritropoetin, sehingga rangsangan eritropoisis pada sumsum tulang menurun, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, defisiensi besi, asam folat dan lain-lain akibat nafsu makan yang berkurang, perdarahan paling sering pada saluran cerna dan kulit. (Slamet Suyono, 2001)

Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat terjadi karena gangguan dalam metabolismenya. Dengan menurunya filtrasi glomerulus dapat mengakibatkan peningkatan kadar fosfat serum dan penurunan kadar serum kalsium. Sehingga menyebabkan perubahan bentuk tulang. Penyakit tulang dan penurunan metabolisme aktif vitamin D karena terjadi perubahan kompleks kalsium, fosfat dan keseimbangan parathormon sehingga menyebabkan osteodistrofi (penyakit tulang uremik)

Manifestasi klinis, manifestasi kardiovaskuler, hipertensi, gagal ginjal kongestif, edema pulmonal, perikarditis. Gejala dematologis : gatal-gatal. Serangan uremik tidak umum karena pengobatan dini dan agresif. Gejala gastrointestinal, anoreksia, mual, muntah dan cegukan, penurunan aliran saliva, haus, kehilangan kemampuan penghidu dan pengecap, stomatitis. Perubahan neuromuskuler : perubahan tingkat kesadaran, ketidakmampuan berkonsentrasi, perubahan hematologis : kecenderungan perdarahan, keletihan, letargi, sakit kepala, kelemahan umum secara bertahap akan lebih mengantuk. Neurologi : kelemahan dan keletihan, disorientasi, kelemahan pada tungkai, perubahan perilaku, rasa panas pada kaki. Muskuloskeletal : Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, reproduktif : Amenore, Atrofi Testikuler. (Brunner & Suddart. 2002).

Stadium dari Chronik Kidney Disease ada 3 yaitu : stadium pertama dinamakan penurunan cadangan ginjal, selama stadium ini kreatinin serum dan kadar BUN Normal, Creatinin Clerance berkisar 40-70 ml/mnt. Gangguan fungsi ginjal hanya dapat diketahui dengan memberi beban kerja yang berat pada ginjal tersebut. Seperti, tes pemekatan kemih yang lama atau dengan mengadakan tes GFR yang teliti.

Stadium kedua, perkembangan tersebut disebut insufisiensi ginjal dimana lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak. (GFR besarnya 25% dari normal) kadar BUN mulai meningkat diatas batas normal, kadar kreatinin serum juga mulai meningkat melebihi kadar normal. Kegagalan ginjal pada stadium kedua dimana nilai creatinin clearance 20-40 ml/mnt. Gejala nokturia dan poliuria timbul, gejala ini timbul sebagai respon terhadap stres dan perubahan makanan atau minuman secara tiba-tiba.

Stadium ketiga, stadium akhir gagal ginjal proresif, disebut gagal ginjal stadium akhir uremia, gagal ginjal stadium akhir timbul apabila sekitar 90% dari masa nefron telah hancur atau sekitar 200.000 nefron saja yang masih utuh, nilai GFR hanya 10% dari keadaan normal dan creatinin clearance 5 ml/mnt. Pada keadaan ini kreatinin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan sangat menyolok sebagai respon terhadap GFR yang mengalami penurunan. Pada stadium akhir gagal ginjal penderita mulai mengalami gejala-gejala yang cukup parah, karena ginjal sudah tidak sanggup lagi mempertahankan homoestasis cairan dan elektrolit dalam tubuh. (Sylvia A. Price. 2000).

Komplikasi dari chronik kidney desease yaitu : hiperkalemia perikarditis, efusi perikardial, hipertensi, anemia dan penyakit tulang.

C. Penatalaksanaan

Menurut Sylvia Price (2000) adalah sebagai berikut :

1. Penatalaksanaan Medis

-          Obat anti hipertensi yang sering dipakai adalah Metildopa (Aldomet), propanolol dan klonidin. Obat diuretik yang dipakai adalah furosemid (lasix).

-          Hiperkalemia akut dapat diobati dengan pemberian glukosa dan insulin intravena yang memasukan K⁺ ke dalam sel, atau dengan pemberian kalsium glukonat 10% intravena dengan hati-hati sementara EKG terus diawasi. Bila kadar K⁺ tidak dapat diturunkan dengan dialisis, maka dapat digunakan resin penukar kation natrium polistiren sulfonat (Kayexalate).

-          Pengobatan untuk anemia yaitu : rekombinasi eritropoetin (r-EPO) secara meluas, saat ini pengobatan untuk anemia uremik : dengan memperkecil kehilangan darah, pemberian vitamin, androgen untuk wanita, depotestoteron untuk pria dan transfusi darah.

-          Asidosis dapat tercetus bilamana suatu asidosis akut terjadi pada penderita yang sebelumnya sudah mengalami asidosis kronik ringan, pada diare berat yang disertai kehilangan HCO3. Bila asidosis berat akan dikoreksi dengan pemberian pemberian NaHCO3 parenteral.

-          Dialisis : suatu proses dimana solut dan air mengalir difusi secara pasif melalui suatu membran berpori dari suatu kompartemen cair menuju kompartemen lainnya.

-          Dialisis peritoneal : merupakan alternatif dari hemodialisis pada penanganan gagal ginjal akut dan kronik.

-          Pada orang dewasa, 2 L cairan dialisis steril dibiarkan mengalir ke dalam rongga peritoneal melalui kateter selama 10-20 menit. Biasanya keseimbangan cairan dialisis dan membran semipermeabel peritoneal yang banyak vaskularisasinya akan tercapai setelah dibiarkan selama 30 menit.

-          Transplantasi ginjal : prosedur standarnya adalah memutar ginjal donor dan menempatkannya pada fosa iliaka pasien sisi kontralateral. Dengan demikian ureter terletak di sebelah anterior dari pembuluh darah ginjal, dan lebih mudah dianastomosis atau ditanamkan ke dalam kandung kemih resipien.

2. Penatalaksanaan Keperawatan

Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, penimbangan berat badan setiap hari, batasi masukan kalium sampai 40-60 mEq/hr, mengkaji daerah edema.

3. Penatalaksanaan diit

Tinggi karbohidrat, rendah protein, rendah natrium, batasi diit rendah protein sampai mendekati 1 g / kg BB selama fase oliguri. Untuk meminimalkan pemecahan protein dan untuk mencegah penumpukan hasil akhir toksik. Batasi makanan dan cairan yang mengandung kalium dan fosfor (pisang, buah dan jus-jusan serta kopi).

Pemeriksaan diagnostik / laboratorium

Menurut marilynn E .Doenges (2000) adalah sebagai berikut :

Urine

Volume    :        

Biasanya kurang dari 400 ml / 24 jam atau urine tak ada (anuria)

Warna                :   

Secara abnormal urine keruh mungkin disebabkan oleh pus bakteri, lemah, partikel koloid, fosfat atau urat.

Berat jenis :      

Kurang dari 1,05 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat).

Osmolalitas       :   

Kurang dari 300 mosm / kg menunjukkan kerusakan tubular dan rasio urine serum sering 1 : 1.

Klirens Kreatinin :

Mungkin agak menurun.stadium satu CCT(40-70ml/menit), stadium kedua, CCT (20-40ml/menit) dan stadium ketiga, CCT(5 ml/menit)

Natrium   :        

Lebih besar dari 40 g/dl, karena ginjal tidak mampu mereabsorpsi natrium. (135-145 g/dL)

Protein     :        

Derajat tinggi proteinuria (3 – 4 + ) secara kuat menunjukkan kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada.

Darah

BUN/Kreatinin      :.................................................................................................

Meningkat, biasanya meningkat dalam proporsi, kadar kreatinin 10 mg/dl. Diduga batas akhir mungkin rendah yaitu 5

Hitung darah lengkap  :

Ht  namun pula adanya anemia Hb : kurang dari 7 – 8 9/dl, Hb untuk perempuan (13-15 g/dL), laki-laki (13-16 g/dL)

SDM   :   

Waktu hidup menurun pada defesiensi eriropoetin  seperti pada azotemia.

GDA   :   

PH : penurunan asidosis (kurang dari 7,2) terjadi karena kehilangan kemampuan ginjal untuk mengekskresi hidrogen dan amonia atau hasil akhir katabolisme protein. Bikarbonat menurun PCo2 menurun natrium serum mungkin rendah (bila ginjal ”kehabisan” natrium atau normal  (menunjukkan status difusi hipematremia)

Kalium :

Peningkatan normal (3,5- 5,5 g/dL) sehubungan dengan rotasi sesuai dengan perpindahan selular (asidosis) atau pengeluaran jaringan (hemolisis SDM) pada tahap akhir pembahan EKG mungkin tidak terjadi sampai umum gas mengolah lebih besar.

Magnesium / fosfat meningkat di intraseluler : (27 g/dL), plasma (3 g/dL), cairan intersisial (1,5 g/dL).

Kalsium :

menurun. Intra seluler (2 g/dL), plasma darah (5 g/dL), cairan intersisial (2,5 g/dL)

Protein (khususnya albumin 3,5-5,0 g/dL) :

kadar semua menurun dapat menunjukkan kehilangan protein melalui urine pemindahan cairan penurunan pemasukan atau penurunan sintesis karena asam amino esensial.

Osmolalitas serum :

lebih besar dari 285 mos m/kg. Sering sama dengan urine Kub Foto : menunjukkan ukuran ginjal / ureter / kandug kemih dan adanya obstruksi (batu)

Pielogram retrograd  :

Menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter

Arteriogram ginjal :

Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravakuler massa. Sistrouretrografi berkemih : menunjukkan ukuran kandung kemih, refiuks kedalam ureter, rebonsi.

Ultrasono ginjal :

Menentukan ukuran ginjal dan adanya massa. Kista obstruksi pada saluran kemih bagian atas.

Biopsi ginjal :

mungkin dilakukan secara endoskopik untuk menentukan pelvis ginjal : keluar batu hematuria dan pengangkatan tumor selektif 

EKG :

Mungkin abnormal menunjukan ketidak keseimbangan elektrolit asam/basa.

Foto kaki, tengkorak, kolumna spinal, dan tangan :

Dapat menunjukkan deminarilisasi, kalsifikasi.

D. Pengkajian

Menurut Susan Martin Tucker (1998) adalah sebagai berikut:

1.   Neurologis

Sakit kepala, penglihatan kabur, perubahan kepribadian, malaise, neuropatik perifer, penurunan tingkat kesadaran.

2.   Pernapasan

Sesak napas, hiperventilasi, edema paru, pneumoni, napas cheyne stokes, napas berbau amoniak.

3.   Kardiovaskular

Hipertensi, takikardi, disritmia, miokardiopati, perikarditis.

4.   Cairan dan elektrolit

Oliguria, anuria, edema : berat badan meningkat, dehidrasi : berat badan menurun, hiperkalemia, hiperfostatemia, hipokalemia, hiperlipidemia, asidosis metabolik.

5.   Gastrointestinal

Rasa pahit pada mulut, anoreksia, mual, muntah, diare, konstipasi dan hemoragik.

6.   Integumen

Mulut kering, kuku pucat, petekie, pruritus, memar dan lapisan uremik.

7.   Hematologis

Anemia, koagulasi, defisiensi trombosit.

8.   Endokrin

Amenoria, disfungsi seksual, infertilitas, hiperparatiriodisme, tidak toleransi terhadap glukosa.

9.   Imunologis

Peningkatan suhu, leukosit tinggi, infeksi, toksisitas obat.

10. Psikososial

Ansietas, takut, tak berdaya, berduka, menyangkal, depresi dan gangguan hubungan dengan orang lain.

E.   Diagnosa Keperawatan

Menurut Brunner dan Suddarth (2002) dan Marilin E, Doenges (2002) adalah sebagai berikut :

1.    Kelebihan volume cairan  berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet berlebihan dan retensi cairan  serta natrium.

2.    Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet dan perubahan membran mukosa mulut.  

3.    Kurang pengetahuan tentang kondisi dan program penanganan berhubungan dengan kurang informasi.

4.    Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialisis.

5.    Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan perubahan peran

6.    Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak seimbangan cairan mempengaruhi volume sirkulasi, kerja miokardial  dan tahanan vaskular sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung, ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia), akumulasi toksin (urea) klasifikasi jaringan lunak.

7.    Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan penekanan produksi / sekresi eritropoitin / penurunan produksi dan SDM hidupnya gangguan faktor pembekuan peningkatan kerapuhan kapiler.

8.    Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis, akumulasi toksin asidosis metabolik, ketidakseimbangan elektrolit, klasifikasi metabolik pada otak.

9.    Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kuit berhubungan dengan gangguan status metabolik, sirkulasi anemia dengan iskemia jaringan dan sensasi (neuropati perifer), gangguan turgor kulit cedera / dehidrasi) penurunan aktivitas/metabolisasi akumulasi toksin dalam kulit.

10.  Risiko tinggi terhadap perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan kurang / penurunan saliva, pembatasan cairan, iritasi kimia, perubahan urea dalam saliva menjadi amonia.

F.    Perencanaan dan Kriteria Hasil

D X I. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet berlebihan dan retensi cairan dan natrium.

Tujuannya : Mempertahankan berat badan ideal tanpa kelebihan volume cairan

Kriteria Hasil : Menunjukkan perubahan berat badan yang lambat, mempertahankan pembatasan diet cairan, menunjukkan turgor kulit normal tanpa ada edema, menunjukkan tanda–tanda vital normal, menunjukkan tidak adanya distensi vena leher, melaporkan adanya kemudahan dalam bernafas atau tidak terjadi nafas pendek, melakukan oral hygiene dengan sering, merupakan penurunan rasa haus, melaporkan berkurangnya kekeringan pada membran mukosa mulut.

Intervensi :

1.      Kaji status cairan : timbang BB harian, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema, distensi vena leher, tekanan darah, denyut nadi dan irama nadi.

2.      Batasi masukan  cairan

3.      Identifikasi cairan potensial cairan : medikasi dan cairan yang digunakan untuk pengobatan oral dan intravena, makanan.

4.      Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan

5.      Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan

6.      Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering

D X 2 Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet dan perubahan membran mukosa mulut.  

Tujuan : Masukan nutrisi yang adekuat

Kriteria hasil : mengkonsumsi protein yang mengandung nilai biologis tinggi, memilih makanan yang menimbulkan nafsu makan dalam batasan diet, mengkonsumsi makanan tinggi kalori dalam batasan diet, mematuhi medikasi sesuatu jadwal untuk mengatasi anoreksia dan tidak menimbulkan rasa kenyang menjelaskan dengan kata-kata sendiri rasional pembatasan diet dan hubungannya dengan kadar kreatinin dan urea, mengkonsumsi daftar makanan yang dapat diterima, melaporkan peningkatan nafsu makan, menunjukkan tidak adanya penambahan atau penurunan BB yang cepat, menunjukkan turgor kulit yang normal tanpa edema, kadar albumin plasma dapat diterima.

Intervensi :

1.        Kaji status nutrisi : perubahan BB, pengukuran antropometrik, nilai laboratorium (elektrolit serum, BUN, kreatinin, protein, transferin dan kadar bersih)

2.        Kaji pola diet nutrisi pasien : riwayat diet, makanan kesukaan, hitung kalori.

3.        Kaji faktor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi : anoreksia, mual atau muntah, diet yang tidak menyenangkan bagi pasien, depresi, kurang memahami, pembatasan diet, stomatitis

4.        Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batasan-batasan diet

5.        Tingkatkan masukan protein yang mengandung nilai biologis tinggi sel telur, produk susu dan daging

D X 3.  Kurang pengetahuan tentang kondisi dan program penanganan berhubungan dengan kurang informasi.

Tujuan : Meningkatkan pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan

Kriteria hasil : menyatakan hubungan antara penyebab gagal ginjal dan konsekuensinya, menjelaskan pembatasan cairan dan diet sehubungan dengan kegagalan regulasi ginjal menyatakan hubungan antara gagal ginjal dengan kebutuhan penanganan menggunakan kata-kata sendiri. Menanyakan tentang pilihan terapi yang merupakan petunjuk kesiapan belajar, menyatakan rencana melanjutkan kehidupan normalnya sedapat mungkin, menggunakan informasi dan instruksi tertulis untuk mengklasifikasi pertanyaan dan mencari informasi tambahan.

Intervensi :

1.        Kaji pemahaman mengenai penyebab gagal ginjal konsekuensinya dan penanganannya : penyebabnya gagal ginjal pasien, pengertian gagal ginjal, pemahaman mengenai fungsi renal, hubungan antara cairan pembatasan diet dengan gagal ginjal, raional penanganan (hemodialisis, dialisis peritorial, transplantasi)

2.        Jelaskan fungsi renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai dengan pemahaman dan kesiapan pasien untuk belajar

3.        Bantu pasien untuk mengidentifikasi cara-cara untuk memahami berbagai perubahan akibat penyakit dan penanganan yang mempengaruhi hidupnya

4.        Sediakan informasi baik tertulis maupun secara oral dengan tempat tentang fungsi dan kegagalan renal. Pembatasan cairan dan diet, medikasi, melaporkan masalah tanda dan gejala, jadwal tindak lanjut, sumber dikomunitas pilihan terapi.

D X 4 . Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialisis.

Tujuan : Berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi

Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam meningkatkan singkat aktivitas dengan latihan melaporkan peningkatan rasa sejahtera melakukan istirahat dan aktivitas secara bergantian berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri yang dipilih.

Intervensi :

1.    Kaji faktor yang menimbulkan kelebihan : anemia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit/retensi produk sampah – depresi.

2.    Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi bantu jika keletihan terjadi.

3.    Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat.

4.    Anjurkan untuk beristirahat setelah dialisis.

DX. 5.   : Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan perubahan penuh, perubahan citra tubuh dan fungsi seksual.

Tujuan : Memperbaiki konsep diri

Kriteria Hasil : Mengidentifikasi pada koping yang efektif dan pada saat ini tidak mungkin lagi digunakan akibat penyakit dan pananganan (pemakaian alkohol dan obat-obatan, penggunaan tenaga yang berlebihan), pasien dan keluarga mengidentifikasi dan mengungkapkan perasaan dan reaksinya terhadap penyakit dan perubahan hidup yang diperlukan. Mencari konseling profesional jika perlu untuk menghadapi perubahan akibat gagal ginjal.

Intervensi :

1.      Kaji respons dan reaksi pasien dan keluarga terhadap penyakit dan penanganan

2.      Kaji hubungan antara pasien dengan anggota keluarga terdekat

3.      Kaji pula kuping pasien dan anggota keluarga

4.      Ciptakan diskusi terbuka tentang perubahan yang terjadi akibat penyakit dan penanganan perubahan-perubahan gaya hidup, perubahan dalam pekerjaan perubahan seksual, ketergantungan pada tim tenaga kesehatan.

5.      Gali cara alternatif untuk ekspresi seksual lain selain hubungan seksual

6.      Diskusikan peran memberi dan menerima cinta, kehangatan dan kemesraan

D X. 6 : Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan mempengaruhi volume sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung (ketidakseimbangan elektrolit, hipotesa) akumulasi toksin urea klasifikasi jaringan lunak.

Tujuan : Tidak terjadi penurunan curah jantung

Kriteria Hasil : Mempertahankan curah jantung dengan bukti TD dan frekuensi jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler

Intervensi :

1.    Aukultasi bunyi jantung dan paru

2.    Kaji adanya / derajat hipotensi

3.    Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi radiasi, dan beratnya.

4.    Kaji tingkat aktivitas, respons terhadap aktivitas

5.    Awasi pemeriksaan laboratorium : elektrolit

6.    Berikan obat anti hipertensi

D X. 7.  Risiko tinggi terhadap Cedera berhubungan dengan penekanan produksi sekresi eritropoitin, penurunan produksi dan SDM hidupnya, gangguan faktor pembekuan, peningkatan kerapuhan kapiler.

Tujuan : Tidak terjadi cidera

Kriteria hasil : Tak mengalami tanda / gejala pendarahan, mempertahankan / menunjukkan perbaikan nilai laboratorium.

Intervensi :

1.    Observasi takikardi, Dispneu dan nyeri dada

2.    Evaluasi respon terhadap aktivitas

3.    Observasi perdarahan terus menerus

4.    lakukan penekanan lebih lama setelah menyuntikkan / penusukan vaskuler

5.    Awasi pemeriksaan laboratorium : hitung DL

6.    Berikan obat sesuai indikasi

Dx. 8.    Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis akumulasi toksin, asidosis metabolik, ketidakseimbangan elektrolit, kalsifikasi metastatik pada otak

Tujuan : Pola pikir tidak terganggu 

Kriteria hasil : Meningkatkan tingkat mental biasanya, mengidentifikasi cara untuk mengoperasikan gangguan kognitif / defisit memori.

Intervensi :

1.    Kaju luasnya gangguan kemampuan berfikir, memori dan orientasi

2.    Berikan orang terdekat informasi tentang status pasien

3.    Berikan lingkungan tenang dan izinkan menggunakan televisi, radio dan kunjungan

4.    Orientasikan kembali terhadap lingkungan orang dan sebagainya

5.    Hadirkan  kenyataan secara singkat-ringkas dan jangan menantang dengan pemikiran yang tak logis

DX. 9.   Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik, sirkulasi lanemia dengan iskemia jaringan dan sensasi (neuropati perifer), gangguan turgor kulit ledema / dehidrasi penurunan aktivitas / mobilisasi, akumulasi toksin dalam kulit

Tujuan : Tidak terjadi perubahan / kerusakan integritas kulit

Kriteria hasil : Mempertahankan kulit utuh, menunjukkan perilaku / teknik untuk mencegah kerusakan / cedera kulit

Intervensi :

1.    Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor

2.    Inspeksi area tergantung terhadap edema

3.    Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa

4.    Ubah posisi dengan sering

5.    Berikan perawatan kulit

6.    Pertahankan linen kering

7.    Selidiki keluhan gatal

D X. 10.   Risiko tinggi terhadap perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan kurang / penurunan saliva, pembatasan cairan, iritasi kimia perubahan urea dalam saliva menjadi amonia

Tujuan : Tidak terjadi perubahan membran mukosa oral

Kriteria hasil : Mempertahankan integritas membran mukosa mengidentifikasi / melakukan intervensi untuk mengingkatkan kesehatan mukosa oral.

Intervensi :

1.    Inspeksi rongga mulut

2.    Berikan cairan sepanjang 24 jam dalam batas yang ditentukan

3.    Berikan perawatan mulut

4.    Anjurkan hygiene gigi yang baik setelah makan dan saat tidur

5.    Berikan obat-obatan sesuai indikasi

G.   Implementasi

Menurut Patricia A. Potter (2005) adalah sebagai berikut :

Tindakan keperawatan adalah : melaksanakan rencana tindakan yang telah ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal. Tindakan keperawatan tersebut dilaksanakan sebagian oleh pasien itu sendiri. Oleh perawat secara mandiri atau mungkin dilakukan secara kerjasama dengan anggota team kesehatan lain misalnya : Ahli gizi dan Fisiotherapist, hal ini sangat tergantung janis tindakan, kemampuan / keterangan pasien serta tenaga perawat itu sendiri. Proses pelaksanaan dari proses keperawatan mempunyai lima tahap yaitu :

1.  Mengkaji Ulang Klien

     Pengkajian adalah : suatu proses yang berkelanjutan yang difokuskan pada suatu dimensi atau sistem. Setiap kali perawat berinteraksi dengan klien, data tambahan dikumpulkan untuk mencerminkan kebutuhan fisik, perkembangan intelektual emosional, sosial dan spiritual.

2.    Mencegah dan memodifikasi rencana asuhan keperawatan meskipun rencana asuhan keperawatan telah dikembangkan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang elah teridentifikasi selama pengkajian. Perubahan dalam status klien mungkin mengharuskan modifikasi rencana asuhan keperawatan yang telah direncanakan.

3.    Mengidentifikasi bidang bantuan

     Beberapa situasi keperawatan mengharuskan perawat untuk mencari bantuan-bantuan dapat berupa tambahan tenaga

4.  Mengimplementasikan intevensi keperawatan

     Perawat memilih intervensi keperawatan berikut metode untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan yaitu : membantu dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari, mengkonsulkan dan memberikan penyuluhan pada klien dan keluarga, memberi asuhan keperawatan langsung, mengawasi dan mengevaluasi kerja staf anggota yang lain.

5.  Mengkomunikasikan intervensi keperawatan

     Intervensi keperawatan dituliskan akan dikomunikasikan secara verval rencana perawatan biasanya mencerminkan tujuan intervensi keperawatan. Setelah intervensi keperawatan, respons klien terhadap pengobatan dicatatkan pada lembar catatan yang sesuai dengan menuliskan waktu dan rincian tentang intervensi mendokumentasikan bahwa prosedur telah diselesaikan.

Pada waktu tenaga perawatan memberikan asuhan keperawatan proses pengumpulan data analisa data berjalan terus menerus guna perubahan / penyesuaian tindakan keperawatan. Beberapa faktur dapat mempengaruhi pelaksanaan keperawatan antara lain: fasilitas / alat yang ada, pengorganisasian pekerjaan perawat serta lingkungan fisik dimana asuhan keperawatan dilakukan.

H.   Evaluasi

Evaluasi menurut Patricia A. Potter, (2005) adalah sebagai berikut :

Evaluasi adalah : proses penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian ulang rencana keperawatan langkah-langkah evaluasi terdiri dari mengumpulkan data perkembangan pasien, menafsirkan (menginterprestasikan) perkembangan pasien membandingkan data keadaan sebelum dan sesudah dilakukan tindakan dengan menggunakan kriteria pencapaian tujuan yang telah di latapkan, mengukur dan membandingkan perkembangan pasien dengan standar normal yang berlaku. Ada tiga alternatif dalam menafsirkan hasil evaluasi yaitu :

a.  Tujuan tercapai

     Tujuan tercapai bila pasien menunjukkan perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.

b.  Tujuan tercapai sebagian

     Tujuan tercapai sebagian jika pasien menunjukkan perubahan dan perkembangan kesehatan hanya sebagai dari kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.

c.  Tujuan sama sekali tidak tercapai

     Tujuan sama sekali tidak tercapai, jika pasien menunjukkan perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan atau bahkan timbul masalah baru.

     Evaluasi dari revisi rencana perawatan dan berfikir kritis, sejalan dengan telah dievaluasinya tujuan, penyesuaian terhadap rencana asuhan dibuat sesuai dengan keperluan. Setelah melakukan evaluasi keperawatan tahap selanjutnya adalah mencabut hasil tindakan keperawatan dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bukti jadi pelaksanaan keperawatan yang menggunakan metode pendekatan proses keperawatan dan catatan respon klien terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan atau reaksi klien terhadap penyakitnya.

DAFTAR  PUSTAKA

Brunner and Suddarth. (2000). Hand Book for Brunner & Suddarth Text Book Medical Surgical Nursing. (Penerjemah Yasmin Asih, S.Kp). Lipincott – Raven Publishers. (Sumber Asli diterbitkan tahun 1996).

Brunner and Suddarth. (2000). Texbook of Medical Surgical Nursing. (Penerjemah Agung W). Philadelphia, Lipincott – Raven Publishers. (Sumber Asli diterbitkan tahun 1987).

Doenges. Marilynn. E (2000). Nursing Care Plans Guidelines For Planning and Documenting Patients. (Penerjemah : I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati). Philadelphia, F.A. Davis. (Sumber Asli diterbitkan tahun 1993).

Engram, Barbara. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – bedah. Vol. 1 / Barbara Engram : Alih Bahasa, Suharyati Samba ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Monica Ester. Jakarta : EGC. 1998.

Price, Sylvia Anderson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit : Pathophysiology. Clinical Concepts of Desease Processes / Sylvia Anderson Price, Lorraine McCarty Wilson : Alih Bahasa, Peter Anugerah ; Editor, Caroline Wijaya, - Ed.4 – Jakarta : EGC, 1995.

Suyono, Slamet (2001). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta : Gaya Baru.

Tucker, Susan Martin. (1998). Patient Care Standards : Nursing Process, Diagnosis and Outcome. Vol 3. (Penerjemah : Yasmin Asih Etal). (Sumber Asli diterbitkan tahun 1992).