ASKEP DM (Diabetes Mellitus)

TINJAUAN TEORI

A.    Pengertian

Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetis dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat. (Price, 2005)

Diabetes Mellitus adalah sekelompok kelainan yang ditandai oleh peningkatan kadar glukosa dalam darah (hiperglikemia). (Baughmann, 2000)

Diabetes Mellitus adalah masalah yang mengancam hidup (kasus darurat) yang disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. (Doenges, 1999)

Diabetes Mellitus adalah suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. (Gustaviani, 2006)

Diabetes Mellitus adalah gangguan kronis yang ditandai dengan metabolisme karbohidrat dan lemak yang diakibatkan oleh kekurangan insulin atau secara relatif kekurangan insulin. (Tucker, 1998)

Berdasarkan beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa Diabetes Mellitus adalah suatu gangguan metabolisme dan mengancam hidup yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa dalam darah yang diakibatkan oleh kekurangan insulin dan kerja insulin.

B.     Patofisiologi

Pankreas adalah sebuah kelenjar yang memiliki kumpulan sel yang berbentuk seperti pulau yang disebut dengan Pulau-Pulau Langerhans. Di dalam pulau-pulau tersebut berisi sel alfa (sel yang memproduksi glukagon yang kerja zat tersebut berlawanan dengan insulin), sel beta (sel yang memproduksi insulin yan bertugas memasukkan glukosa ke dalam sel), dan sel delta (sel yang memproduksi somastostatin).

Diabetes Mellitus (DM)dapat diklasifikasikan menjadi empat macam, yaitu :

1.      Diabetes Mellitus type I

2.      Diabetes Mellitus type II

3.      Diabetes Gestasional

4.      Gangguan Toleransi Glukosa

Pada DM type I ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pankreas yang diakibatkan oleh faktor genetik, imunologi, dan mungkin pula lingkungan (infeksi virus). Insulin yang dikeluarkan oleh sel beta diibaratkan sebagai anak kunci yang dapat membuka pintu masuk agar glukosa dapat masuk ke dalam sel dan dimetabolisme menjadi tenaga. Bila insulin tidak ada, maka glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel dan tetap berada di pembuluh darah.

Pada DM type II, mekanisme yang tepat yang menyebabkan gangguan sekresi insulin, tetapi terdapat faktor-faktor risiko yang mempengaruhi hal tersebut yaitu faktor usia (> 60 th), obesitas, riwayat kelarga dan kelompok etnik tertentu. Proses terjadinya DM type II yaitu bila jumlah insulin normal tetapi reseptor insulin yang diibaratkan sebagai lubang kunci pada permukaan sel berkurang, maka glukosa yang masuk ke dalam sel sedikit sehingga glukosa tetap berada di pembuluh darah.

Pada Diabetes Gestasional terdapat faktor-faktor risiko yang mempengaruhinya yaitu usia tua, kelompok etnik tertentu, obesitas, multiparitas, riwayat keluarga dan riwayat Diabetes Gestasional terdahulu. Diabetes Gestasional ini terjadi selama kehamilan karena peningkatan sekresi berbagai hormon yang mempunyai efek metabolik terhadap toleransi glukosa.

Pada pasien dengan Gangguan Toleransi Glukosa menunjukkan kelainan pada tes toleransi glukosa dan biasanya asimtomatis. Pasien yang mengalami hal tersebut tidak digolongkan sebagai penderita diabetes, tetapi dianggap berisiko lebih tinggi menderita diabetes dibandingkan masyarakat umum.

Pasien-pasien dengan defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa yang normal atau toleransi glukosa setelah makan karbohidrat akan menimbulkan hiperglikemia (peningkatan glukosa dalam darah). Jika hiperglikemianya berat dan ginjal tidak mampu menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, maka akan timbul glikosuria. Ketika glukosa yang berlebihan diekskresikan ke dalam urine, maka ekskresi ini akan disertai oleh pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan yang dinamakan Diuresis Osmotik. Dari hal tersebut akan meningkatkan pengeluaran urine (poliuria), dan sebagai kompensasi tubuh akan timbul rasa haus (polidipsia). Karena glukosa hilang bersama urine, maka sel dalam tubuh kekurangan zat nutrisi sehingga berat badan berkurang dan menimbulkan rasa lapar (polifagia). Akibat kehilangan zat nutrisi yang akan diubah menjadi energi akan mengakibatkan rasa lelah, lemah dan mengantuk. Dari kekurangan zat nutrisi dalam sel dan hiperglikemia juga dapat mengakibatkan proses penyembuhan luka berjalan lambat sehingga dapat terjadi gangren dan penglihatan kabur.

Selain itu, di dalam tubuh terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi sampingannya yaitu badan keton. Badan keton ini merupakan asam yang mengganggu keseimbangan asam-basa dalam tubuh jika jumlahnya berlebihan. Hal inilah dinamakan Ketoasidosis Diabetik yang menimbulkan tanda dan gejala seperti nyeri abdomen, mual mntah, nafas berbau aseton, pernapasan kussmaul, perubahan kesadaran, koma bahkan kematian.

Komplikasi DM dibagi menjadi dua, yaitu :

1.      Komplikasi akut :

a. Hipoglikemia (pemberian insulin yang tidak sesuai kebutuhan)

      b. Ketoasidosi diabetik (asidosis yang disebabkan oleh produksi keton meningkat)

2.      Komplikasi kronis :

1. Mikrovaskuler : Neuropati diabetik (kesemutan, rasa lemah dan baal); Retinopati diabetik (penglihatan kabur); Nefropati (hilangnya fungsi nefron).

Pada Nefropati terbagi menjadi lima stadium, yaitu :

1)      Stadium I (perubahan fungsional dini),

2)      Stadium II (perubahan struktur dini),

3)      Stadium III (nefropati insipien),

4)      Stadium IV (nefropati klinis atau menetap), dan

5)      Stadium V (gagal ginjal progresif).

Pada stadium ini dilakukan tindakan-tindakan untuk mengatasinya diantaranya yaitu Dialisa. Dialisa merupakan suata proses yang digunakan untuk mengeluarkan cairan dan produk limbah dari dalam tubuh ketika ginjal tidak mampu melaksanakan proses tersebut. Salah satu jenis dialisa adalah Hemodialisa (HD). Indikasi pasien yang menjalani HD adalah pasien dengan manifestasi neurologik, uremia (ensefalopati, neuropati perifer), qreatinin serum yang berlebihan (4-6 mg/dl), cairan yang berlebihan yang tidak merespon terapi diuretik, menderita gagal ginjal akut dan gagal ginjal kronik. Kontraindikasi HD adalah pasien dengan kelainan psikologi berat, gangguan kardiovaskuler dan penyakit tumor ganas. Hal yang perlu diperhatikan setelah HD adalah timbulnya hipotensi, hepatitis, infeksi, kehilangan darah, gangguan elektrolit dan asam basa serta mual muntah.

2. Makrovaskular : Arterosklerosis, vaskular perifer yang dapat menyebabkan gangren dan pada akhirnya harus di amputasi, dan vaskular serebral (stroke).

Bagan mengenai patofisiologi terdapat pada lampiran 1

C.    Penatalaksanaan

1.  Penatalaksanaan Medis

            a. Farmakologik

1)      Obat hipoglikemik oral dari golongan sulfonilurea, glitazone

2)      Obat golongan glukosidase (alfa glukosidase inhibitor)

3)      Obat golongan insulin sensitizing (thiazolindione, biguanid)

4)      Insulin, jenisnya:

a)Short acting ½-1 jam, puncak 2-3 jam, duarsi kerja 4-6 jam, biasanya diberi 20-30 menit sebelum makan.

b)Intermediate acting 3-4 jam, puncak 4-12 jam, durasi kerja 16-20 jam, diberi sesudah makan.

c)Long acting 6-8 jam, puncak 12-16 jam, durasi kerjanya 20-30 jam, untuk mengendalikan kadar gula darah puasa.

b.      Penatalaksanaan Diit

            Sangat efektif terutama pada klien yang gemuk dimana toleransi glukosa menjadi        normal dengan menurunnya berat badan.

Tujuan diit DM:

a)      Mencapai dan mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal.

b)      Mencapai dan mempertahankan lipid mendekati kadar yang optimal.

c)      Mencegah komplikasi akut dan kronis.

d)     Meningkatkan kualitas hidup.

         Cara menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan seorang klien :

a)      Hitung berat badan idaman ( TB cm – 100 ) – 10%. Untuk laki – laki < 160 cm, wanita < 150 cm perhitungan BB tidak dikurangi 10 %.

b)      Hitung kebutuhan basal dengan cara :

Laki – laki : BB idaman x 30 kalori

Wanita       : BB idaman x 25 kalori   

                        Penyesuaian :

Umur diatas 40 tahun                                     : - 5 %

Aktivitas ringan (duduk,nonton,dll)               : + 10%

Aktivitas sedang (ibu rumah tangga)              : + 20%

Aktivitas berat (olahragawan)                         : + 30%

Berat badan gemuk                                         : - 20%

Berat badan lebih                                            : - 10%

Berat badan kurus                                           : + 20%

Stress metabolik (infeksi,operasi,dll)              : + 10 – 30%

Kehamilan trimester I dan II                          : + 300 kalori

Kehamilan trimester III dan menyusui           : + 500 kalori 

Makanan tersebut dibagi dalam tiga porsi besar untuk makan pagi (20%), makan siang (30%), makan malam (25%) serta 2 – 3 porsi ringan (10 – 15%) diantara makan besar.

c. Latihan Jasmani

               Latihan jasmani pada pasien DM memiliki beberapa tujuan yaitu menimbulkan perubahan metabolik; menurunkan kadar glukosa dalam darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian insulin; menurunkan BB; mengurangi stress; dan mempertahankan kesegaran tubuh. Macam-macam latihan jasmani meliputi aerobik, jalan, jogging, berenang dan bersepeda. Prinsip latihan jasmani yaitu frekuensi (secara teratur 3-5 x seminggu), intensitas (ringan-sedang), dan durasi (30-60 menit).

2.   Penatalaksanaan Keperawatan

a.       Pemantauan glukosa darah sendiri

b.      Perawatan kaki pada klien dengan DM (Mencuci kaki setiap hari dan mengeringkannya; Menggunting kuku secara merata dan melintang serta jangan terlalu dalam; Mengoleskan lotion dan menggunakan alas kaki baik di dalam maupun di luar rumah

c.       Perawatan kulit

D.    Pengkajian Keperawatan

Pengkajian pada pasien dengan DM menurut Doenges (2000) dan Tucker (1998) diperoleh data sebagai berikut :

1. Aktivitas/ Istirahat

      Lemah, letih, sulit bergerak/ berjalan, gangguan tidur/istirahat, takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktivitas, penurunan kekuatan otot.

2. Sirkulasi

      Riwayat hipertensi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama, takikardia, hipertensi, disritmia.

3. Integritas Ego

      Stres, ansietas, peka rangsang.

4. Eliminasi

      Perubahan pola kemih, noktruia, rasa nyeri / terbakar, kesulitan berkemih, isk baru/ berulang, nyeri tekan abdomen.

5. Makanan/ Cairan

      Hilang nafsu makan, mual/ muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari/ minggu, haus, kulit kering/bersisik, kekakuan distensi abdomen.

6. Neurosensori

      Pusing/ pening, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, gangguan penglihatan.

7. Nyeri/ Kenyamanan

      Abdomen yang tegang/ nyeri (sedang/ berat), wajah meringis.

8. Pernapasan

      Merasa kekurangan oksigen batuk dengan/ tanpa sputum purulen.

9. Keamanan

      Kulit kering, gatal, demam, diaforesis, menurunnya kekuatan umum.

10. Seksualitas

      Rabas vagina, masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita.

11. Penyuluhan/ pembelajaran

      Faktor risiko keluarga, DM, penyakit jantung, stroke, hipertensi, penyembuhan yang terlibat.

Pemeriksaan Diagnostik

1. TTG ( Tes Toleransi Glukosa), memanjang lebih dari 200 mg/dl.
2. GDS (Gula Darah Sewaktu), lebih dari 70-110 mg/dl.
3. Gula darah puasa, lebih dari 120 mg/dl per 2 jam.
4. Gula darah post prodinal, meningkat lebih dari 125 mg/dl per 24 jam.
5. Asam lemak bebas, kadar lipid dan kolesterol meningkat.
6. GDA (Gas Darah Arteri), penurunan HCO₃ dengan kompensasi alkalosis respiratorik.
7. Asam plasma, positif secara mencolok.
8. Osmolaritas serum, meningkat lebih dari 330 mOsm/L.
9. Insulin darah, menurun sampai tidak ada (tipe I)
10. Amilase darah, mungkin meningkat.
11. Trombosit darah, hematokrit, mungkin meningkat (dehidrasi), lekositosis, hemokonsentrasi.
12. Elektrolit, natrium, meningkat selanjutnya menurun, fosfor lebih sering menurun.
13. Ureum, creatnine, mungkin meningkat / normal.
14. Urine, gula dan aseton positif, berat jenis dan osmolalitas.
15. Kultur dan sensitifitas, adanya infeksi ISK,  infeksi pernafasan, infeksi pada luka.

E.     Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan berdasarkan analisa data menurut Doenges (2000). Carpenito (1999) dan Tucker (1998), ditemukan diagnosa keperawatan sebagai berikut:

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan tidak adanya atau kurangnya insulin
2. Perubahan nutrisi  kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin.
3. Perubahan nutrisi  lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan DM Type II
4. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi.
5. Risiko tinggi terhadap perubahan sensori perseptual berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa / insulin.
6. Kelelahan berhubungan dengan insufisiensi insulin.
7. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang / progresif yang tidak diobati.
8. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi.
9. Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan episode hipoglikemia
10. Inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan dengan insufisiensi pengetahuan tentang diabetes.
11. Potensial komplikasi : diabetik ketoasidosis, hipoglikemi, infeksi, penyakit vaskuler, neuropati, retinopati dan nefropati.

F.     Perencanaan Keperawatan

Diagnosa keperawatan, kriteria evaluasi dan perencanaan sebagai berikut :

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik.

Tujuan    :  Kebutuhan cairan terpenuhi selama perawatan.

Kriteria hasil    :          

Tanda-tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit baik,    intake dan output balance.

Perencanaan :

a) Dapatkan riwayat pasien/ orang terdekat sehubungan dengan lamanya/ intensitas dari gejala seperti muntah, pengeluaran urinenya sangat berlebihan.

b)   Pantau tanda-tanda vital.

c)   Pola napas seperti adanya pernapasan kussmaul/ pernapasan yang berbau keton.

d)   Frekuensi dan kualitas pernapasan.

e)   Suhu, warna kulit, atau kelembutannya.

f)   Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan membran mukosa.

g)   Berikan terapi cairan sesuai dengan indikasi.

h)   Pantau pemeriksaan laboratorium.

     

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin.

Tujuan    :  Nutrisi terpenuhi selama perawatan.

Kriteria hasil    :          

Berat badan stabil, mencerna jumlah kalori tepat, menunjukkan tingkat energi.

Perencanaan :

a)   Tentukan program diet dan pola makan pasien.

b)   Auskultasi bising usus.

c)   Identifikasi makanan yang disukai / dikehendaki.

d)   Lakukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan finger stick.

e)   Pantai pemeriksaan laboratorium.

f)   Berikan pengobatan insulin secara teratur.

3. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan DM Type II

      Tujuan   : Memperbaiki metabolisme abnormal

Kriteria hasil    :

Memantau glukosa darah, memperbaiki masukan diit dan tingkat latihan,  memilih makanan.

      Intervensi :

      a)Kaji nutrisi dasar : TB, BB.

b)Ajarkan hubungan obesitas dengan diabetes.

c)Timbang BB setiap dua hari.

d) Kaji masukan makanan harian.

e) Berikan konsultasi ahli gizi untuk kebutuhan kalori

     

4. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi.

Tujuan    :  Infeksi tidak terjadi selama perawatan

Kriteria hasil    :          

Mengidentifikasi intevensi untuk mencegah resiko infeksi, mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi, tidak terdapat tanda-tanda infeksi.

Intervensi :

a)Observasi tanda-tanda infeksi dan perdagangan.

b)Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan dengan pasien.

c)Pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif.

d)Ajarkan pasien wanita untuk membersihkan daerah perinealnya dari depan kearah belakang setelah eliminasi.

e)Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh.

f)Berikan obat antibiotik yang sesuai.

5. Risiko tinggi terhadap perubahan sensori perseptual berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa/ insulin.

Tujuan    :  Sensori perseptual mengalami perbaikan selama perawatan.

Kriteria hasil    :          

Mempertahankan tingkat mental biasanya, mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensori.

Intervensi :

a)Pantau tanda-tanda vital.

b)Lindungi pasien dari cedera ketika tingkat kesadaran pasien terganggu.

c)Pelihara aktivitas rutin pasien sekonsisten mungkin, dorong untuk melakukan kegiatan sehari-hari sesuai kemampuannya.

d)Berikan tempat tidur yang lembut.

e)Berikan pengobatan sesuai dengan obat yang ditentukan.

f)Pantau nilai laboratorium.

6.      Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabololik.

Tujuan    :  Kelelahan berkurang selama perawatan.

Kriteria hasil    :          

Mengungkapkan peningkatan tingkat energi, menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.

Intervensi :

a)Diskusi dengan pasien kebutuhan akan aktivitas.

b)Berikan aktivitas alternatif agar periode istirahat yang cukup/ tanpa diganggu.

c)Pantau nadi, frekuensi  pernafasan dan tekanan darah sebelum / sesudah melakukan aktivitas.

d)Diskusikan cara menghemat kalori selama dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat ditoleransi.

e)Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat ditoleransi.

7. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang/ progresif yang tidak dapat diobati.

Tujuan    :  Perasaan ketidaberdayaan berkurang selama perawatan.

Kriteria hasil    :          

Mengakui perasaan putus asa, mengidentifikasi cara-cara sehat untuk menghadapi perasaan, membantu dalam merencanakan perawatannya sendiri.

Intervensi :

a)Anjurkan pasien/ keluarga untuk mengekspresikan perasaannya tentang perawatan di rumah sakit dan penyakitnya secara keseluruhan.

b)Berikan kesempatan pada keluarga untuk mengekspresikan perhatainnya dan diskusikan cara mereka dapat membantu sepenuhnya terhadap pasien.

c)Tentukan tujuan / harapan dari pasien/ keluarga.

d)Tentukan apakah ada perubahan yang berhubungan dengan orang terdekat.

e)Berikan dukungan pada pasien untuk ikut berperan serta dalam perawatan diri sendiri.

8. Kurangnya pengetahuan mengenai penyakit, prognotis, dan kebutuhan pengobatan.

Tujuan    :  Klien mengetahui penyakit, prognosis dan pengobatannya.

Kriteria hasil    :          

Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit, mengidentifikasi hubungan tanda/ gejala dengan proses penyakit dan faktor-faktor penyebab.

 Intervensi :

a)Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian.

b)Pilih berbagai strategi belajar, seperti teknik demonstrasi yang memerlukan keterampilan.

c)Demonstrasikan cara pemeriksaan gula darah dengan menggunakan finger stick dan beri kesempatan pasien untuk mendemonstrasikan kembali.

d)Tinjau kembali pemberian insulin oleh pasien sendiri dan perawatan kembali.

e)Tekankan pentingnya mempertahankan pemeriksaan gula darah setiap hari, waktu dan dosis obat, diet, aktivitas.

9. Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan episode hipoglikemia

      Tujuan : Klien tidak mengalami cedera

      Kriteria hasil    :

      Klien dapat menyebutkan hubungan cedera dengan hipoglikemia

      Perencanaan :

      a)Anjurkan klien untuk sering memantau kadar glukosa darah

      b)Ajarkan orang terdekat klien untuk menyiapkan dan memberikan glukagon

10. Inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan dengan insufisiensi pengetahuan tentang diabetes.

      Tujuan : Klien mengikuti pendidikan pasien diabetes rawat jalan

      Kriteria hasil    :

      Klien dapat menyebutkan nama, dosis, cara kerja dan waktu untuk minum secara   teratur

      Perencanaan :

      a)Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang etiologi diabetes dan triad     pengobatan

      b)Anjurkan klien untuk sering memantau kadar gula darah

      c)Jelaskan pentingnya mematuhi diit dan program latihan yang dianjurkan

      d)Ajarkan klien untuk memakai insulin (dosis, waktu, tempat penyuntikan)

      e)Ajarkan pentingnya pencapaian dan pemeliharaan BB normal

11. Potensial komplikasi : diabetik ketoasidosis, hipoglikemi, infeksi, penyakit vaskuler, neuropati, retinopati dan nefropati.

            Tujuan : Perawat akan mengatasi dan meminimalkan episode abnormal gula            darah dan komplikasi vaskuler

            Kriteria hasil    :

            Klien akan menggambarkan komplikasi diabetes dan tindakan perawatan diri         yang dapat mencegah atau penurunan progresi

            Perencanaan    :

            a)Pantau tanda-tanda diabetik ketoasidosis seperti pernapasan kussmaul’s, nafas       bau aseton, anoreksia

            b)Pantau tanda-tanda hipoglikemia seperti pucat, kulit dingin, diaforesis,          glukosa darah < 70 mg/dl

            c) Pantau tanda-tanda infeksi seperti kulit merah, panas, bengkak, sakit

            d) Pantau tanda-tanda retinopati seperti penglihatan kabur, kebutaan tiba-tiba

            e) Pantau tanda-tanda neuropati perifer seperti nyeri, penurunan sensasi, terdapat         ulkus kaki

            f) Pantau tanda-tanda nefropati seperti hipotensi, proteinuria,BUN

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (1999). Nursing Care Plans and Dokumentation : Nursing Diagnosis and Collaboration Problems. (Monica Ester, Penerjemah). Eight Edition. Philadelphia : Lippincott-Raven Publisher. (sumber asli diterbitkan 1995)

Doonges, Marilynn  E. (1999). Nursing Care Plans ( I Made K, penerjemah ) Third Edition. Jakarta : EGC. (sumber asli diterbitkan 1993)

Lyer, Patricia W. (2004). Nursing Documentation : A Nursing Approach (Sari K, Penerjemah) Third Edition. Flemington : Mosby inc. (sumber asli diterbitkan 1999)

Potter, Patricia A. (2005). Fundamentals of Nursing : Concept, Processand Practise (Yasmin Asih, Penerjemah) Volume I Fourth Edition. Saint Louis : Mosby Year Book inc. (sumber asli diterbitkan 1997)

Price, Sylvia A (2005). Pathophysiology : Clinical Concept of Disease Processeses ( dr. Brahm U, Penerjemah) Sixth Edition. Memphis : Mosby inc. (sumber asli diterbitkan 2002)

Smeltzer, Suzanne C. (2001). Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical Surgical Nursig. (dr. H. Y. Kuncara, Penerjemah) Volume II Eight Edition. Philadelphia : Lippincott-Raven Publisher. (sumber asli diterbitkan 1996)

Sudoyo, Aru W. (2006). Buku Ajar IPD Jilid III Edisi IV. Dalam A Slamet S, B Reno G, C Suharko S (Eds). Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen IPD FK UI

Tambayong, Jan. (2000). Patofisiologi Untuk Keperawatan. Jakarta : EGC

Tim Depkes RI. (1994). Pedoman Penerapan Proses Keperawatan di Rumah Sakit. Cetakan ke 4. Jakarta : PPNI.

Tucker, Susan M. (1998). Patient Care Standards : Nursing Process, Diagnosis and Outcome (Yasmin A, Penerjemah) Volume II Fifth Edition. California : Mosby Year Book, inc. (sumber asli diterbitkan 1992)